Baixa, Média, Alta

Três são os poderes que constituem o Estado, três é a referência na bíblia cristã para a Santíssima Trindade, três são  os grandes desuses hindus, três anéis para os reis elfos sob este céu, três dimensões, três sobrinhos do Pato Donald , três porquinhos,  três niveis de Atenção no SUS. Na numerologia cabalística, três é o número da perfeição e da harmonia, não sei se coincidenetemente, mas acredito que não, em três níveis de complexidade ocorre a organização do SSU: Atenção Básica, Atenção de Média Complexidade e Atenção de Alta Complexidade.

·         Atenção Básica ou de Baixa Complexidade: Referente à porta de entrada do SUS, não requer atendimento especializado e o paciente é atendido por profissionais generalistas, esses tentaram definir um diagnóstico e tratamento ainda nessa atenção se possível. Caso não seja, o paciente sofrerá uma triagem e encaminhamento para os demais níveis de atenção. Ainda na atenção básica se encontram as estratégias de prevenção de doenças.

·         Atenção de Média Complexidade: Referente a Urgência e emergência, ao atendimento que requer profissionais especializados e ao atendimento ambulatorial e suas pequenas cirurgias. Nela muito dos procedimentos são eletivos.

·         Atenção de Alta Complexidade: é a atenção que exige uma maior especialização dos profissionais, bem como uma maior estruturação do local de atendimento e, consequentemente, mais custos ao Estado. São as cirurgias, internações,  tratamentos oncológicos, transplantes de órgão, entre outros, e normalmente se encontra em grandes centros hospitalares.

Vamos esclarecer melhor isso com os seguintes casos:

Érica, 32 anos, há dois anos era acompanhada no Posto de saúde próximo à sua casa por Dr. Assis. Frequentemente se  queixava de febre, dor no corpo, mal estar. Por muitos anos, Dr. Assis diagnósticou esses males como viroses ou resfriados. No último ano, ao pedir seus exames periódicos, Érica apresentou suas taxas no exame de Lipidrograma  Total elevadas (exame da Modalidade A, embora pertencente à Mèdia complexidade e realizados em Laboratórios do Tipo I – ver post anterior). Mais recentemente, embora com alimentação mais regrada, Érica veio ao Dr. Assis queixando-se de Dores no estômago e nas articulações. Após uma endoscopia com resultado positivo para úlcera na mulcosa gástrica, e passar a levar em consideração como sintoma o rubor da pele clara de Érica, Dr. Assis pediu alguns exames de anticorpos (Exames de Modalidade C pertencentes à Média Complexidade e realizadas em laboratórios do tipo III). Ao receber o resultado dos exames e verificar às alterações, Dr. Assis encaminhou Érica à uma unidade de Média Complexidade onde ela passaria a ser acompanhada por um Reumatologista sob suspeita de Lúpus.

Flávio, 17 anos, chegou acompanhado da mãe em uma unidade de emergência, unidade de média complexidade, a cinco dias apresentava febre alta, dores no corpo, vômitos, que foi confundido pela mãe com uma forte virose. Naquela tarde em que foi à emergência, havia apresentado tontura e desmaiado. O médico de plantão verificou uma desidratação e passou a administrar soro em Flávio, durante o exame físico, Flávio desfaleceu novamente e o médico verificou uma grande queda de pressão, com ações tomadas no ímpeto que o momento exigia, a pressão foi estabilizada e exames sorológicos para dengue foram pedidos (Exame de Grupo A realizado em laboratório tipo I na média complexidade) e exames de Contagem plaquetária. Antes mesmo de sair os resultados dos exames, Flávio passou a integrar a Alta complexidade do SUS ao ser internado em uma UTI. Durante a noite, Flávio apresentou inquietação, palidez e uma nova queda de pressão e, apesar da administração de plaquetas pela equipe médica, ao anoitecer Flávio entrou em Síndrome de choque da Dengue. Na manhã do dia seguinte, já não integrava mais algum nível de complexidade no SUS, era mais um nas estatísticas.

Georgia, 47 anos, sexualmente ativa, sem parceiro fixo,  frequentadora pouco assídua das consultas ao Ginecologista (pertencente à média complexidade), resolveu, por muita pressão da amiga e de um sangramento vaginal incomum, ir fazer sua prevenção no Hospital da Mulher de sua cidade. Após colhimento de material e envio para um exame histopatológico (Modalidade A, Laboratório tipo I). Georgia recebeu o baque de possuir a quarta maior causa de mortes femininas por doenças: Câncer de Colo do ùtero. Imediatamente, Georgia foi encaminhada à um Oncologista, pertendente à média complexidade, e teve seu tratamento e acompanhamento realizado por ele na Alta complexidade, devido aos altos custo que as drogas anticâncer têm. Georgia não ficou desamparada, teve o apoio da família, de amigos e do SUS, que ofereceu-lhe um psicólogo para acompanhamento.

Espero que com essas ilustrações tenha ficado claro a relação que há entre os diferentes niveis de complexidade no SUS e como, embora pertençam a níveis diferentes, os exames podem ser pedidos a qualquer momento, a fim de chegar ao diagnóstico e realocar o paciente dentro do sistema de saúde para onde ele pode ser melhor tratado.

"Onde dói?", "Então, o que se passa?", "Me conte o que está acontecendo!"

Um indivíduo estava a plantar numa manhã em seu terreno, quando sucedeu-lhe uma dor nas costas, diante da perspectiva de ficar sem o que comer e de levar umas boas bordoadas da esposa, arrastou-se fazendo caretas, mas suportando-se em pé, e foi até o curandeiro da aldeia. Este rebateu-lhe: “onde dói?”,” “dói nos lombos!”. 15 minutos de maceração de folhas e um gole que desceu mais amargo do que o ensopado de carneiro da primeira filha, e o individuo arrastou-se somente até chegar em casa, quando melhorou de tal forma que já podia pular como um homem novo. Naquele dia, a esposa não deu-lhe bordoadas, pelo contrário. No segundo dia, a dor voltou. No terceiro, ela permaneceu. No quarto, o curandeiro não se aguentou e atirou-lhe mais perguntas a respeito da sua dor do que a mulher atirava-lhe seus xingamentos mensais. Assim, nasceu a anamnese.

                Obviamente, a história acima é meramente ilustrativa, e nela contém tão pouca verdade quanto em um diagnóstico dado por uma consulta sem a realização da Anamnese. Anamnese, vem do grego, quer dizer ‘trazer a memória a tona’. Ou seja, o médico vai fazer com que o paciente se lembre de seu histórico e repasse a ele, a fim de que ele possa estabelecer uma relação de causa e efeito com a patologia que o acomete. Por muito tempo, o médico perguntava apenas: “Onde dói?” e limitava sua ação ao tratamento daquela dor. Hoje, com o avanço da ideia de que o exame clínico é responsável por 70-80% do diagnóstico, o médico já pergunta “Então, o que se passa?” ou “Me conte o que está acontecendo!”, entendendo que os males que acometem os pacientes podem ir além de meras dores. Porém, a anamnese nunca deve andar sozinha, afinal, se ela é a responsável por 80% do diagnósticos, no melhor dos casos, onde se encontram os outros 20%? Simples, 15% correspondem ao exame físico, feito pelo médico: aferir pressão, auscultar o coração, perscussão do corpo, entre outros procedimentos, e 5% correspondem aos exames laboratoriais e imagiológicos.

                Se correspondem a tão pouca parte do diagnóstico, porque o sistema público paga um preço relativamente alto, que determinados exames cobram, para obter-se o diagnóstico? 5% ainda é uma porcentagem relativamente alta quando se trata da saúde humana. Além disso, esses 5% correspondem apenas a certeza NECESSÁRIA que o médico quer obter quando ele fecha 95% do diagnóstico, mas tem que descartar qualquer hipótese mais rara ou confirmar determinados diagnósticos que só podem ser confirmados com um exame laboratorial, como por exemplo lúpus, doença de Chagas, leucemia, câncer de colo do útero, doença de Addison ou mesmo a Dengue.

                Esses 5% podem corresponder, ainda, ao ponto de partida para o diagnóstico. Como assim? Imagine um recém-nascido, o médico não pode praticar uma anamnese com ele, somente com a mãe, e, mesmo obtendo o histórico da mãe, não é possível saber se o recém-nascido está sentindo algo. Com o exame físico, o médico apenas pode detectar alterações palpáveis e auscultáveis, assim, é pedido o teste do pezinho, gratuito pelo SUS e parte essencial no acompanhamento da saúde do bebê, a partir dele, pode se obter certos diagnósticos que orientarão a conduta do médico dali em diante.

                No próximo post, esclareceremos como é feito o teste do pezinho e os demais diagnósticos das doenças citadas no texto,  correlacionando com o Sistema Único de Saúde.

SUS, Filas, Exames

Entre 3 e 12 reais, esse é a amplitude de custo dos exames que identificam os níveis de glicose no sangue de um indivíduo e permitir o diagnóstico preciso de diabetes. 8 reais é o preço de um exame que mede os níveis de colesterol no sangue, e permite a prevenção de doenças derivadas do excesso dele no sangue. 3 a 12 semanas, 3 a 12 meses, ou anos, esse é o tempo que se demora quando marca-se um exame pelo SUS, como ocorreu com um Aposentado em Vitória da Bahia, que teve seu exame de urofluxometria (que mediria a velocidade do jato de urina) para quatro anos a frente e, por isso, resolveu desembolsar 2.000 reais de suas economias para a realização do exame.

Cada vez mais, temos o aumento das filas de espera do SUS em uma proporção inversa ao crescimento do preço dos exames, que cada vez barateiam mais. Isso faz com que o brasileiro pague por algo que ele tem o direito constitucional de ter. O planejamento famílias, por exemplo, chega a representar 2,6% dos motivos de atendimentos nos Centro de Saúde da Família, certos exames necessários para esse planejamento, como o espermograma, não chegam a custar nem 20 reais. Então, ao invés de esperar meses em uma fila, o brasileiro prefere pagar e usufruir da rede privada.

Referências:

http://rbmfc.org.br/rbmfc/article/viewFile/95/364

http://www.sinescontabil.com.br/convenios/exames.htm

http://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-noticias/redacao/2014/02/13/exame-pelo-sus-demora-quatro-anos-para-ser-marcado-na-bahia.htm

Laboratórios, Exames, Ludmilla e João Paulo

Primeiramente, podemos começar com um questionamento: O que acontece quando um diagnóstico na Atenção Básica tem necessidade de exames laboratoriais? Bem, claro que isso foi algo premeditado pela organização do SUS. O problema era: Como dispor da infinidade de exames existentes para as mais variadas patologias e distribuí-los em rede nacional com o menor custo possível? Para falarmos sobre isto, temos que saber que os Exames Laboratoriais foram dividos em 4 grupos: A, B, C e D e os Laboratórios em I, II, III ou Misto. Cada tipo de exame, atendia à necessidade de uma Atenção do SUS (Básica, de Média Complexidade e de Alta Complexidade) e cada tipo de laboratório buscaria atender a uma certa demanda populacional. Vamos esclarecer mais esse fato com dois casos comuns que se iniciam nas Unidades Básicas de Saúde:

         

 Ludmilla, 24 anos, chegou para se consultar com o Dr. Assis em uma quarta feira de manhã. Apresentava-se bastante desidratada devido a uma diarréia incessante que durava já três semanas, piorando recentemente. Com a piora da diarréia, apareceram ínchaços no pescoço, febre alta e uma série de feridas e lesões na boca. Dr. Assis questionou Ludmilla a respeito do número de parceiros sexuais e se corriqueiramente usava camisinha nessas empreitadas. Ao receber uma resposta numerosa seguida de uma negativa, Dr. Assis sugeriu que Ludmilla fizesse uma sorotipagem para HIV( ELISA e Western-Blot). A sorotipagem para HIV, é um exame do grupo A, feito em um laboratório de tipo I na própria unidade de Saúde. A sorotipagem é um exame de tipo A porque se refere a atenção básica e ao controle que o médico tem do paciente nessa atenção. Uma estatística feita desses exames, mostra dados importantes a respeito da Saúde Pública. O Laboratório tipo I é um laboratório que trabalha mais com recursos humanos e com baixa tecnologia, faz exames mais simples, atende a uma população de 25.000 habitantes, comumente se encontra na assistência Básica. Nos locais longínquos, onde não há laboratórios, os postos de coletas de exames são obrigatórios, e o material colhido deve ser mandado a um laboratório do Tipo I para preparação e em seguida enviado aos demais laboratórios (II, III), dependendo do grupo do exame realizado. Após a constatação de que Ludmilla era Soropositivo para HIV, Dr. Assis a diagnosticou já em estágio de AIDS e a encaminhou para o Hospital de doenças infecciosas mais próximo. Lá Ludmilla foi tratada e passou a ser acompanhanda por meio da contagem de Linfócitos CD4/CD8 e contagem da carga viral , exames laboratóriais do grupo D, referentes a atenção de Alta complexidade. Tais exames são feitos em Laboratorios do tipo III ou mistos, os laboratórios do tipo III, são aqueles que atendem a exames da atenção de altacomplexidade, abrangem uma rede regional/estadual, favorecendo no mínimo 50.000 habitantes. Já os laboratórios mistos são aqueles que fazem a atividade de mais de um tipo de laboratório. Ludmilla hoje convive com sua carga viral baixa graças ao coquetel anti-AIDS.

                João Paulo, 19 anos, foi à UBS fazer exames rotineiros, e levantou na anamnese que havia aumentado consideravelmente o numero de vezes que necessitava urinar e consequentemente a sede excessiva, mas em sua cabeça João Paulo não sabia qual explicava qual. Além disso, constatou a perda de peso sem motivo aparente. Dr. Assis passou os exames de rotina para João Paulo e pediu para que fizesse o teste de Glicemia na prórpia UBS e voltasse com o resultado. Após a realização do Exame pertencente ao Grupo A em um laboratório tipo I, o médico constatou a quantidade ligeiramente elevada de glicose no sangue de João Paulo e recomendou a ele um teste de Hemoglobina Glicada. Apesar de esse segundo teste ter material colhido e preparado em um Laboratório tipo I, ele foi encaminhado e realizado em um Laboratório tipo II, que atende a médiacomplexidade e abrange uma população de 25.000 a 50.000 habitantes, esses laboratórios são mais automatizados e visam exames que ocorrem com menor frequência, normalmente, visando a confirmação de diagnósticos. O teste de Hemoglobina Glicada é um exame do Grupo B, que representa um segundo nível de apoio diagnóstico e ocorre com menos frequência do que o grupo A. Após a confirmação da Glicose elevada nos últimos meses, Dr. Assis passou para João Paulo um exame de Anticorpos Anti-insulina, afim de descobrir qual tipo de Diabetes ele possuia. O exame, novamente, colhido em um laboratório tipo I, preparado e encaminhando a um Laboratório tipo III, esse possui abrangência regional/estadual e atende a uma população de mais de 50.000 habitantes, eles possuem um maior e mais custoso aparato tecnológico e atendem a atenção de altacomplexidade.  O teste de anticorpos Anti-insulina é um exame do Grupo C, exames que visam uma investigação diagnóstica detalhada ou acompanhamento clínico do paciente. João Paulo foi diagnosticado com diabetes tipo I que hoje encontra-se controlada graças administração de doses de insulina.

                Com essa estruturação, o SUS buscou atender as mais variadas necessidades do brasileiro, mas ficamos com o questionamento: Porque, mesmo com toda a aparelhagem dos laboratórios e o atendimento nos três níveis de complexidade do sistema de saúde, o brasileiro ainda procura os Planos de saúde ou paga do próprio bolso os exames laboratoriais?

Referências:

Manual de Apoio a Gestores do SUS - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_apoio_gestores.pdf

Demais referências em sites:

http://www.minhavida.com.br/saude/tudo-sobre/16497-hemoglobina-glicada-exame

http://www.labtestsonline.org.br/understanding/analytes/diabetes-auto/tab/test/

http://www.aids.gov.br/pagina/tipos-de-exames