Hidra de Lerna, CACON, UNACON

                Hércules adentrava velozmente os pântanos de Lerna, como se, após passar o pântano, fosse chegar aos campos elísios, lá Megara e seus dois filhos lhe aguardariam. O peso da pelagem do leão de Neméia, quase que dobrado pelo lamaçal, não era nada perto do peso do sangue filicída em suas mãos. A umidade gelava-lhe os ossos e tornava-se suportável apenas porque já havia experimentado a frieza do desprezo de Hera.

Ali estava ela, retorcida sobre si mesma tantas vezes que mais parecia uma orgia de serpentes, suas cabeças emergiam em meio às escamas, famintas, sedentas. Hércules avançou com ferocidade, a cada cabeça cortada, duas nasciam no lugar. Como um câncer, as cabeças da hidra se mutiplicavam e o segundo trabalho de hércules tornava-se mais árduo. Engenhosamente, Hércules estancou o corte das cabeças da hidra com um toco ardente e a oitava cabeça, dita imortal, Hércules encerrou para sempre debaixo de uma pedra.

Do mesmo jeito que Hércules prevaleceu sobre a fera de Lerna, o SUS vem prevalecendo sobre o câncer. Costumamos a dizer nas converas de mesa de bar, que o sistema de saúde brasileiro implode sobre si mesmo, não funciona e que está fadado ao fracasso. Claro que essas acusações vem  da nossa indignação com a política, com o sistema ou com a lógica social do Estado brasileiro. Porém, quem emite esse tipo de opinião sobre o SUS desconhece ou desconsidera seu serviço de Atendimento Oncológico. Pertencente à Atenção Especializada de Alta Complexidade, esse atendimento custou aos cofres públicos um gasto de R$ 2,4 bilhões de reais só em 2012, isso sem contar o investimento advindo do capital privado que possui parceria com a rede pública nos grandes centros de tratamento para o câncer.

O câncer não é uma doença, mas um conjunto de doenças que partilham da mesma origem: um conjunto de células que se mutiplicam perigosamente como as cabeças da Hidra de Lerna, e que podem acometer orgãos diferentes, provindo disso a sua variedade de sintomas. Por essa inespecificidade, o câncer exige atenção específica.

 Como o paciente como suspeita de câncer procederia dentro do Sistema Único? Primeiramente, ao ter uma suspeita de câncer, ele deve se dirigir à Rede Básica, lá serão feitos os primeiros testes. O médico, atuando como generalista, fará a anamnese do paciente e pedirá exames complementares e encaminhará o paciente para um CACON ou para um UNACON com seu histórico e exames feitos que confirmam a suspeita anexados. CACONs (Centros de Referência de Alta Complexidade Oncológica) e UNACONs (Unidades de Atendimento de Alta Complexidade Oncológica), que diferem apenas quanto a presença obrigatória de unidades radioterápicas (os UNACONs não são obrigados a possuir os CACONs sim), recebem o paciente e confirmam a suspeita do médico da unidade básica ou aprofundam o diagnóstico dele com exames imagiológicos mais avançado e com exames imunohistoquímicos, e é nesse ponto que reside uma das fragilidades do Atendimento Oncológico da Rede Pública: quase 80% dos especialistas reclamam da demora excessiva desses exames.

Após a realização de um diagnóstico aprofundado de câncer, a mágica do Atendimento Oncológico do SUS acontece. Aqui, o financiamento do tratamento não tem foco no remédio, mas sim no paciente. Como isso ocorre? Bem, a conduta utilizada para o tratamento no SUS não é exposta de maneira geral em sua gênese jurídica, mas é destrinchada em diversas portarias emitidas pelo Ministério da Saúde que dissertam sobre as categorias específicas de câncer. Contudo, podemos dizer que essas portarias abordarão o tratamento sob uma ótica geral, pois o tratamento para câncer é específico para o paciente e requerido pelo médico que o atendeu e o acompanhou, assim é levado em consideração localização, grau de extensão e tipo celular do tumor, por isso dizemos que o assunto deixa de ser o remédio, para ser o paciente.

Por último, o paciente é encaminhado para esmagar seu câncer debaixo de uma pedra. Os CACONs e os UNACONs oferecerão atendimento especializado e de alta complexidade, com clínicos, cirurgiões, UTIs e atendimento psicológico. Além disso, nesses centros o paciente poderá realizar sua quimioterapia ou radioterapia, dependendo da necessidade. Essas terapia ainda podem ser realizados nos QTs e RTs, serviços localizados de quimioterapia e radioterapia, respectivamente.

Hoje, estima-se que o câncer pode ser curado em 60% dos casos, contudo o espectro de dores insuportáveis, mutilação, dor e morte, ainda continua assombrando. A principal chance cura reside na prevenção e na detecção precoce, dessas boa parte pode ser feita por exames meramente físicos ou por exames laboratorias como a contagem de proteínas marcadoras, um importante aliado.

Câncer, Hércules, câncer de boca

                Conta-se que há muito tempo, lá para as bandas do Peloponeso, um homem extremamente atormentado pela chacina de sua mulher e filhos, encontrou em 12 trabalhos uma forma de purificar sua alma, uma espécie de segunda chance. Em seu segundo trabalho, enquanto cortava e queimava as cabeças da Hidra de Lerna, teve como empecilho um enorme carangueijo, que advindo das águas barrentas do pântano local procurou distraí-lo. Com somente uma pisada, esmagou o carangueijo e deu fim à toda sua bravura. Comovida, Hera, mulher de Zeus, viu no ato do carangueijo um ato louvável e eternizou-o no céu como a constelação de câncer. Ainda hoje, câncer torna-se um empecilho para muitos homens como Hércules; porém, bem como Hércules contava com Jolau, esses homens, contam com o SUS como ajudantes nessa batalha contra a Hydra de Lerna e o Câncer.

                São um total de 277 serviços que oferecem atendimento oncológico pelo SUS e já que o serviço oncológico dispende de grandes gastos, integram a Atenção Terciária ou de Alta Complexidade. Ao contrário do que acontece com Hércules, não necessariamente câncer precisa nos pegar de surpresa, há uma série de condutas que o médico deve tomar ao identificar o câncer que será mister em seu tratamento. Em seu Manual e Ações de Controle e Combate ao Câncer, o INCA (Instituto Nacional do Câncer) estabelece que o médico deve fazer o diagnóstico de câncer por meio de história clínica, exame clínico e exames complementares, que vão desde exames imagiológicos com ou sem visualização direta do local, até os exames bioquímicos, como aqueles que buscam por marcadores de proteínas. Por exemplo, em caso de o paciente com mais de 50 anos de idade, ir ao médico relatando disfunção erétil, dificuldade ao urinar isso induzirá em um bom médico uma suspeita de câncer de Próstata, o que levará ele a realizar o exame físico, o toque retal, e ao verificar alterações na prostata (a textura da prostata deve ser semelhante a da ponta do nariz), o médico deverá pedir um exame laboratorial para a confirmação do diagnóstico como o PSA ( Antígeno Prostático Específico), este em auxílio com biopsia do orgão poderá indicar a gravidade do tumor. Vejamos o seguinte caso clínico:

                Paulo Lira Cardoso, 50 anos, lavrador e procedente da Zona Rural do Piauí, encaminhou-se direto para uma UPA (Unidade de Pronto-Atendimento), integrante da Média Complexidade do SUS, relatou dificuldade de ingerir alimentos, pois “a língua não ajuda”, notou um aumento na salivação e um leve emagrecimento nos últimos meses. Há dois meses, ao se barbear notou um nódulo cervical indolor no lado direito. Não possui antecedentes pessoais e familiares relevantes para o caso, mas em seus hábitos de vida vale ressaltar que é tabagista desde os 15 anos e etilista desde os 20, ingerindo meio litro de cachaça diariamente – Esse foi o colhimento de histórico do paciente, agora vamos para o segundo passo, o exame físico – Pressão arterial, temperatura corporal, frequência cardíaca normais, rinoscopia, otoscopia e laringoscopia normais, os membros encontravam-se sem edemas, era possível palpar-se os linfonodos inguinais, e um linfonodo submandibular com consistência endurecida, na boca havia uma lesão que media aproximadamente 3cm. Então foi-se pedido os exames complementares para chegar-se à conduta de tratamento – o terceiro passo – foi pedido o hemograma completo, que encontrava-se alterado e com indicativo de anemia, a glicemia, que encontrava-se normal, o proteinograma, que encontrava-se com indicativo de Hipoproteinemia, todos exames de média complexidade e realizados no próprio local em que Paulo foi atendido. Provavelmente, a anemia e a hipoproteinemia eram consequências da carência nos hábitos alimentares. Ao verificar-se o tumor por meio do exame histopatológico, Paulo foi encaminhado ao serviço de Alta complexidade, onde retirou a metade direita da língua. O paciente ainda permanecerá em acompanhamento, realizando exames, como o indicador de marcadores de tumor celular, para verificar se foi feita ou não a erradicação completa do câncer. Certamente, também contará com o auxílio de um fonaudiólogo, um fisioterapeuta e um psicólogo, tudo pelo SUS.

                                No próximo post, finalizaremos nossas postagens sobre câncer finalizando a história de Hércules e falando um pouco da infraestrutura necessária para o tratamento contra o câncer, da logística envolvida e mais casos clínicos. 

Câncer. Presépio. Besouro

                Acubens, Altarf, Asserllus Borealis, Asserllus Australis e Tegmine. Esses são os nomes das cinco estrelas da constelação de câncer. Segundo os gregos,  a conformação dessas estrelas assemelha-se a um carangueijo, esse com suas patas assemelha-se a um carcinoma que adentra os tecidos humanos em sua metástase, dái a medicina moderna chamar esse mal de câncer. Ao observamos esse paralelo estabalecido, nos enchemos de uma expressão de absurdo, provavelmente por inobservância à astronomia ou por falta de conhecimento mesmo. No centro da constelação de câncer há um grupo de estrelas de brilho fraco que na cultura ocidental apelidamos de “presépio”, por lembrarem uma manjedoura, no entanto, ainda na cultura grega, essas estrelas são vistas como um portão para onde as almas ascendem ao além. Ironicamente, 15% das almas brasileiras que ascendem aos céus todo ano, passam por esse portão. Mais irônica ainda, é a visão dos egípcios, que veem as estreleas de presépio como um besouro, símbolo da imortalidade. De fato, as células do tumor anseiam a imortalidade, incapazes de se degenerar essas células crescem e mutiplicam-se de tal forma que acabam matando o indivíduo por excesso de vida.               

                Ainda assim, a OMS prevê que 40% das almas que ascendem aos céus poderiam ter sua passagem por esse portão evitadas. Como? Por meio de prevenção. Vale lembrar que o câncer é uma doença que normalmente inicia-se com mudança em uma célula específica que passa a forma um exército de réplicas dela mesma, assim, quando identificado em momento que esse exercito esteja pequeno e não esteja infiltrado pelo corpo, torna-se possível a neutralização dessas forças. O melhor meio para prevenir é a adoção de hábitos saudáveis, o rastreamento e posteriormente o diagnóstico precoce.

                A adoção de hábitos saudáveis faz-se mister,  afinal mais de 60% dos novos casos de câncer tem como motivação os maus hábitos alimentares e o tabagismo. Esses quesitos são de conhecimentos comuns da população, no entanto, a pressão social e econômica para a permanência de vícios e maus hábitos é superior ao desejo de saúde da população.

                O rastreamento deve ocorrer com o autoexame do paciente ou com um exame físico feito pelo médico. Campanhas não faltam orientando o paciente a tocar suas próprias mamas e testículos ou a procurar por feridas na boca ou manchas de pele incomuns. Cabe a autoconsciência de cada um realiza-los. O exame físico também recái sobre a consciência de cada um, mas este deve ser realizado por um profissional, visto que muitas vezes é invasivo e ocorre com a análise e procura de sinais em alguma cavidade corporal, como o exame de colo de útero e o de próstata.

                E, finalmente, temos a realização do diagnóstico de câncer precocemente, este deve ser realizado pelo médico associando a anamnese  e o exame clínico para verificar a necessidade dos exames complementares, esses visam não só a confirmação do diagnóstico, mas também conhecer o estágio de desenvolvimento em que se encontra o carcinoma. Os exames complementares dividem-se entre os imagiológicos e os bioquímicos, estes últimos visam a identificação de proteínas marcadoras específicas para cada carcinoma.

                Na próxima postagem, comentaremos mais sobre o câncer e sua relação com o SUS e com exames Bioquímicos. Para irem se informando mais sobre essa patologia, recomendo os seguintes links:

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/tratamento/ondetratarsus

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abc_do_cancer.pdf

Baixa, Média, Alta

Três são os poderes que constituem o Estado, três é a referência na bíblia cristã para a Santíssima Trindade, três são  os grandes desuses hindus, três anéis para os reis elfos sob este céu, três dimensões, três sobrinhos do Pato Donald , três porquinhos,  três niveis de Atenção no SUS. Na numerologia cabalística, três é o número da perfeição e da harmonia, não sei se coincidenetemente, mas acredito que não, em três níveis de complexidade ocorre a organização do SSU: Atenção Básica, Atenção de Média Complexidade e Atenção de Alta Complexidade.

·         Atenção Básica ou de Baixa Complexidade: Referente à porta de entrada do SUS, não requer atendimento especializado e o paciente é atendido por profissionais generalistas, esses tentaram definir um diagnóstico e tratamento ainda nessa atenção se possível. Caso não seja, o paciente sofrerá uma triagem e encaminhamento para os demais níveis de atenção. Ainda na atenção básica se encontram as estratégias de prevenção de doenças.

·         Atenção de Média Complexidade: Referente a Urgência e emergência, ao atendimento que requer profissionais especializados e ao atendimento ambulatorial e suas pequenas cirurgias. Nela muito dos procedimentos são eletivos.

·         Atenção de Alta Complexidade: é a atenção que exige uma maior especialização dos profissionais, bem como uma maior estruturação do local de atendimento e, consequentemente, mais custos ao Estado. São as cirurgias, internações,  tratamentos oncológicos, transplantes de órgão, entre outros, e normalmente se encontra em grandes centros hospitalares.

Vamos esclarecer melhor isso com os seguintes casos:

Érica, 32 anos, há dois anos era acompanhada no Posto de saúde próximo à sua casa por Dr. Assis. Frequentemente se  queixava de febre, dor no corpo, mal estar. Por muitos anos, Dr. Assis diagnósticou esses males como viroses ou resfriados. No último ano, ao pedir seus exames periódicos, Érica apresentou suas taxas no exame de Lipidrograma  Total elevadas (exame da Modalidade A, embora pertencente à Mèdia complexidade e realizados em Laboratórios do Tipo I – ver post anterior). Mais recentemente, embora com alimentação mais regrada, Érica veio ao Dr. Assis queixando-se de Dores no estômago e nas articulações. Após uma endoscopia com resultado positivo para úlcera na mulcosa gástrica, e passar a levar em consideração como sintoma o rubor da pele clara de Érica, Dr. Assis pediu alguns exames de anticorpos (Exames de Modalidade C pertencentes à Média Complexidade e realizadas em laboratórios do tipo III). Ao receber o resultado dos exames e verificar às alterações, Dr. Assis encaminhou Érica à uma unidade de Média Complexidade onde ela passaria a ser acompanhada por um Reumatologista sob suspeita de Lúpus.

Flávio, 17 anos, chegou acompanhado da mãe em uma unidade de emergência, unidade de média complexidade, a cinco dias apresentava febre alta, dores no corpo, vômitos, que foi confundido pela mãe com uma forte virose. Naquela tarde em que foi à emergência, havia apresentado tontura e desmaiado. O médico de plantão verificou uma desidratação e passou a administrar soro em Flávio, durante o exame físico, Flávio desfaleceu novamente e o médico verificou uma grande queda de pressão, com ações tomadas no ímpeto que o momento exigia, a pressão foi estabilizada e exames sorológicos para dengue foram pedidos (Exame de Grupo A realizado em laboratório tipo I na média complexidade) e exames de Contagem plaquetária. Antes mesmo de sair os resultados dos exames, Flávio passou a integrar a Alta complexidade do SUS ao ser internado em uma UTI. Durante a noite, Flávio apresentou inquietação, palidez e uma nova queda de pressão e, apesar da administração de plaquetas pela equipe médica, ao anoitecer Flávio entrou em Síndrome de choque da Dengue. Na manhã do dia seguinte, já não integrava mais algum nível de complexidade no SUS, era mais um nas estatísticas.

Georgia, 47 anos, sexualmente ativa, sem parceiro fixo,  frequentadora pouco assídua das consultas ao Ginecologista (pertencente à média complexidade), resolveu, por muita pressão da amiga e de um sangramento vaginal incomum, ir fazer sua prevenção no Hospital da Mulher de sua cidade. Após colhimento de material e envio para um exame histopatológico (Modalidade A, Laboratório tipo I). Georgia recebeu o baque de possuir a quarta maior causa de mortes femininas por doenças: Câncer de Colo do ùtero. Imediatamente, Georgia foi encaminhada à um Oncologista, pertendente à média complexidade, e teve seu tratamento e acompanhamento realizado por ele na Alta complexidade, devido aos altos custo que as drogas anticâncer têm. Georgia não ficou desamparada, teve o apoio da família, de amigos e do SUS, que ofereceu-lhe um psicólogo para acompanhamento.

Espero que com essas ilustrações tenha ficado claro a relação que há entre os diferentes niveis de complexidade no SUS e como, embora pertençam a níveis diferentes, os exames podem ser pedidos a qualquer momento, a fim de chegar ao diagnóstico e realocar o paciente dentro do sistema de saúde para onde ele pode ser melhor tratado.